אנא השאר את פרטיך על מנת שנוכל לחזור אליך עם הצעות המחיר האטרקטיביות ביותר טופס בקשה להצעות ביטוח רכב 1. פרטים אישיים 2 3 4 * שם פרטי * אנא הזן שם פרטי * שם משפחה * אנא הזן שם משפחה * טלפון/נייד 02 03 04 08 09 050 052 054 055 056 057 058 059 064 065 066 067 068 072 073 074 076 077 078 153 * אנא הזן טלפון/נייד * אנא בחר קידומת טלפון/נייד * אנא מלא השדה טלפון/נייד בלפחות 7 מספרים   טלפון נוסף 02 03 04 08 09 050 052 054 055 056 057 058 059 064 065 066 067 068 072 073 074 076 077 078 153 אנא מלא השדה טלפון נוסף בלפחות 7 מספרים * דוא"ל  ? * אנא הזן כתובת דואר אלקטרוני * אנא הזן כתובת דואר אלקטרוני חוקית * אזור מגורים --בחר אזור מגורים-- אזור צפון --חיפה וחוף הכרמל --קריות --עכו- נהריה --גליל ועמקים --טבריה והסביבה --עמק יזרעאל --כרמיאל והסביבה --מושבים בצפון אזור השרון והסביבה --זכרון - בנימינה --חדרה וישובי עמק חפר --יישובי השומרון --נתניה והסביבה --קיסריה והסביבה --רמת השרון - הרצליה --רעננה - כפר סבא --הוד השרון והסביבה --מושבים בשרון אזור המרכז --תל אביב --בקעת אונו --חולון - בת ים --פתח תקוה והסביבה --ראשל"צ והסביבה --רמת גן - גבעתיים --מושבים במרכז ירושלים והסביבה --מודיעין והסביבה --מושבים באזור ירושלים אזור השפלה והסביבה --נס ציונה - רחובות --אשדוד - אשקלון --רמלה - לוד --גדרה והסביבה --מושבים בשפלה אזור דרום --באר שבע והסביבה --אילת והערבה --מושבים בדרום * אנא בחר אזור מגורים   עיר מגורים 1 2. פרטי ביטוח 3 4 * סוג ביטוח מקיף מקיף+צד ג'+חובה צד ג'+חובה צד ג' חובה * תאריך חידוש ביטוח 2025 2026 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 * כמה שנים יש לך ביטוח ללא ביטוח עד 3 שנים 3 שנים ומעלה * מס' תביעות ב3 שנים 0 1 2 3 ברשותי אישור מודפס על מספר התביעות    1 2 3. פרטי רכב 4 * סוג רכב פרטי מסחרי אופנוע   סוג דגם רגיל ספורט יוקרה ג'יפ * שנת ייצור 2025 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 אחרת * יצרן --בחר ייצרן-- אחר   יצרן אחר * אנא הזן יצרן ודגם * דגם   דגם אחר 1 2 3 4. נוהגים ברכב * רשאים לנהוג ברכב כל נהג נהג יחיד שני נהגים שלושה נהגים בני זוג * נהיגה גם בשבת * גיל הנהג הצעיר 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 הערות אנא המתן הטופס בתהליך שליחה קודם   הבא