אנא השאר את פרטיך על מנת שנוכל לחזור אליך
עם הצעות המחיר האטרקטיביות ביותר


טופס בקשה להצעות ביטוח רכב

1. פרטים אישיים
2 3 4
* שם פרטי
* שם משפחה
* טלפון/נייד
  טלפון נוסף
* דוא"ל  ?
* אזור מגורים
  עיר מגורים
1
2. פרטי ביטוח
3 4
* סוג ביטוח
* תאריך חידוש ביטוח
* כמה שנים יש לך ביטוח
* מס' תביעות ב3 שנים
ברשותי אישור מודפס על מספר התביעות   
1 2
3. פרטי רכב
4
* סוג רכב
  סוג דגם
* שנת ייצור
* יצרן
  יצרן אחר
* דגם
  דגם אחר
1 2 3
4. נוהגים ברכב
* רשאים לנהוג ברכב
* נהיגה גם בשבת
* גיל הנהג הצעיר
הערות
קודם
 
הבא